Melanoma: fattori di rischio e trattamento

Il melanoma cutaneo è un tumore maligno che origina dalle cellule che producono la melanina, dette melanociti. Può insorgere su una pelle integra, oppure da nei (o nevi) preesistenti, ovvero agglomerati di melanociti che possono essere presenti fin dalla nascita o comunque dalla prima infanzia (congeniti) oppure comparire durante tutto il corso della vita (acquisiti).

Tipi di melanoma

Melanoma a diffusione superficiale: è il tipo di melanoma più comune e rappresenta il 70% di tutti i melanomi; in genere si sviluppa a partire da un neo pre-esistente.

Melanoma lentigo maligna: è un melanoma tipico della terza età; si sviluppa su aree esposte cronicamente al sole quali il viso, i padiglioni auricolari, le braccia.

Melanoma nodulare: è il melanoma più aggressivo e rappresenta il 15% circa di tutti i casi; compare rapidamente come una protuberanza della cute e in genere è nero ma può essere anche rosa o rosso.

Melanoma lentigginoso acrale: non è correlato con l’esposizione al sole e si sviluppa sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi o sotto il letto ungueale. Può colpire anche le persone con la pelle più scura.

Melanoma: fattori di rischio

Le cause del melanoma non sono note con certezza ma sono stati individuati alcuni fattori di rischio che predispongono allo sviluppo della malattia (AIMaC; Associazione Italiana Malati di Cancro):

avere la carnagione chiara, e in particolare:
– carnagione chiara con lentiggini che si scotta facilmente, che non si abbronza o si abbronza poco;
– occhi azzurri o verdi o comunque chiari;
– capelli rossi o biondi;
avere più di 100 nei (in questo caso il rischio di ammalarsi è più basso);
avere riportato gravi scottature da raggi solari soprattutto prima dei 15 anni;
esposizione intensa e intermittente (per brevi periodi di tempo) al sole, soprattutto nei primi vent’anni di vita;
esposizione frequente alle lampade abbronzanti prima dei 30 anni;
avere già avuto un melanoma;
avere due o più familiari di primo grado affetti da questa malattia (nelle famiglie ad alto rischio di melanoma va attuata un’accurata educazione alla prevenzione primaria e secondaria).

Si può quindi affermare, in termini generali, che il rischio di sviluppare un melanoma cutaneo è proporzionale alla sensibilità individuale alla luce solare.

Melanoma: prevalenza

Il melanoma è più frequente nelle donne rispetto agli uomini, le età di incidenza massima vanno da 35 ai 65 anni (raro in adolescenza ed età infantile). È 17 volte più frequente nei soggetti con pelle chiara e nel 5% dei casi si presenta con lesioni multiple. In occidente negli uomini colpisce prevalentemente il tronco (schiena) mentre nella donna gli arti, il collo, il cuoio capelluto e il volto. Negli uomini neri si riscontra perlopiù nella pianta dei piedi (eziologia traumatica).

Melanoma: diagnosi

Il melanoma è uno dei tumori maggiormente curabili se preso in tempo. Nonostante i grossi passi avanti della ricerca la diagnosi precoce, anche con strumenti sempre più all’avanguardia come il microscopio confocale, rimane la strategia principale per non correre rischi.

La certezza della diagnosi e delle caratteristiche del melanoma può avvenire soltanto dopo aver rimosso chirurgicamente (biopsia) il neo o la zona pigmentata sospetta. I tessuti rimossi vengono analizzati attraverso un esame istologico per accertare l’eventuale presenza di cellule tumorali. Il risultato di questo esame permetterà di stabilire la presenza, lo spessore e il tipo di melanoma. Sulla base di queste informazioni sarà possibile programmare i successivi interventi.

Regola ABCDE

Per individuare un possibile melanoma è consigliato di seguire la regola ABCDE, che prevede di sottoporre all’attenzione di un medico un supposto neo che però dovesse presentare alcune o tutte le seguenti caratteristiche:

Asimmetria. I melanomi sono di solito asimmetrici, con metà della macchia cutanea più grande dell’altra.
Bordi. I bordi del melanoma sono irregolari a carta geografica, al contrario di quelli dei nei.
Colore. Spesso il melanoma è policromo ovvero presenta colori diversi come nero, bruno, rosso e rosa.
Dimensione. Una lesione cutanea sospetta, di diametro superiore ai 7 millimetri deve essere verificata da uno specialista.
Evoluzione. La lesione cutanea che tende a modificare la propria forma, colore e superficie è da ritenersi sospetta e da verificare.

Nel caso del melanoma nodulare, il più aggressivo, viene modificata nella Regola ABCDEFG aggiungendo le caratteristiche:

Elevazione. Si presenta rilevata rispetto al piano cutaneo.
Firm. La consistenza, palpandola con le dita, è maggiore rispetto alla pelle circostante.
Growing. Crescita rapida in poche settimane o pochi mesi.

Il semplice esame con il dermatoscopio può essere affiancato da una mappatura dell’intero corpo (total body photography). In caso di lesione sospetta si procede con l’utilizzo di uno strumento rivoluzionario, il microscopio laser confocale, in grado di acquisire immagini per poter studiare gli strati più superficiali della pelle. Una sorta di biopsia in vivo senza ricorrere al bisturi

Melanoma: trattamento

Il melanoma è un tumore con prognosi pessima negli stadi avanzati, quindi è vitale riconoscere le forme precoci (diagnosi precoce) con gli esami descritti sopra e quindi procedere alla biopsia escissionale; che consente rimuovendo la lesione di praticamente azzerare il rischio di morte.

Veronesi: “La strategia è semplice: ognuno di noi si deve abituare a esaminare e a farsi controllare sistematicamente la propria pelle. Per fare ciò, un ruolo di fondamentale importanza lo svolgono i medici di base. Ogni medico di famiglia dovrebbe controllare la pelle dei suoi assistiti dai venti anni in su e, in caso di dubbio, mandarli immediatamente da uno specialista”.

Sono comunque disponibili dei trattamenti per migliorare la sopravvivenza dei pazienti che non hanno giovato della diagnosi precoce.

Terapia chirurgica

La prima scelta è in genere la chirurgia che spesso riesce a curare definitivamente la malattia in fase iniziale. L’entità dell’intervento dipende dallo stadio del melanoma: in genere si asporta anche una parte di tessuto sano attorno a quello malato, in modo da eliminare tutte le cellule tumorali. Lo si analizza poi al microscopio per essere certi che le cellule attorno al tumore siano normali (si parla di margini operatori liberi). Se però si notano cellule tumorali in queste aree, si procede con un nuovo intervento che asporta altro tessuto. In alcuni casi vengono rimossi chirurgicamente anche i linfonodi “sentinella“, ovvero i primi a ricevere linfa direttamente dal tumore. Se anche questi contengono cellule tumorali, vengono asportati tutti quelli dell’area interessata. Infine la chirurgia può essere utile per rimuovere eventuali metastasi.

L’operazione dura generalmente meno di un’ora e si effettua in ambulatorio, in regime di day hospital. Tuttavia, può essere necessario il ricovero, in particolare se è richiesta l’anestesia generale.

Dopo l’intervento, la zona trattata può far male. In tal caso saranno prescritti dei farmaci antidolorifici (antalgici). Il medico controllerà la cicatrice, a volte con l’assistenza di un membro del personale infermieristico per rimuovere i cerotti.

Sarà necessario un periodo di convalescenza. In base alla zona operata, certi movimenti potranno risultare difficili. Potrà essere quindi proposta una fisioterapia.

Il monitoraggio del melanoma viene organizzato anticipatamente. Consiste in visite mediche durante le quali il medico interroga il paziente, lo visita e talvolta può realizzare degli esami complementari. Si dovrà ritornare dal medico ogni tre o sei mesi per cinque anni, dopodiché una volta all’anno.

Chemioterapia

La chemioterapia consiste nell’utilizzo di farmaci iniettabili o assumibili oralmente in grado di distruggere le cellule tumorali. Si caratterizza per un meccanismo d’azione rapido, sebbene sia spesso tossico, soprattutto a livello delle cellule del midollo osseo e delle mucose (ad esempio cavo orale), che vengono inevitabilmente coinvolte e in diversa misura da soggetto a soggetto. I tumori della cute e in particolare i melanomi non si caratterizzano per una elevata chemiosensibilità.
Esistono trattamenti locoregionali che prevedono l’infusione di chemioterapici a dosi molto elevate concentrandoli in aree (ad esempio un arto) che è possibile circoscrivere dal resto della circolazione corporea tramite l’utilizzo di particolari tecniche.

Radioterapia

Ha un ruolo limitato nel trattamento iniziale del melanoma cutaneo. E’ considerata un’opzione terapeutica in grado di palliare i sintomi in caso di metastasi cerebrali e di metastasi ossee che causano dolore o a rischio di frattura.

Immunoterapia

È un tipo di trattamento che utilizza il sistema immunitario per combattere il tumore. Recentemente un nuovo approccio (con il farmaco ipilimumab) che potenzia specifiche molecole del sistema immune ha mostrato importanti risultati.

Nuovi farmaci

Recentemente sono state sviluppate due nuove terapie con farmaci “intelligenti” approvati dalla FDA (Food and Drugs Administration). Il primo, ipilimumab, è un anticorpo in grado di stimolare il sistema immunitario nella risposta contro le cellule cancerose. Uno studio con ipilimumab in pazienti operati e a rischio di recidiva, dimostra che l’uso di questo farmaco immunoterapico migliora la sopravvivenza. Un risultato importantissimo in questo campo.
Il secondo, vemurafenib, ripristina il corretto funzionamento di un gene mutato nel 50% dei casi di melanoma cutaneo.

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