La dipendenza da cocaina è una grave forma di dipendenza indotta e mantenuta dall’assunzione continuativa ed eccessiva di cocaina, principio attivo estratto dalla pianta di Coca, originaria degli Altipiani delle Ande, una delle più importanti catene montuose dell’America Latina.

La cocaina può essere assunta con varie modalità: orale, respiratoria, inalatoria, parentale (endovenosa, sottocutanea, intramuscolare). La modalità maggiormente utilizzata è quella inalatoria (sniffo).

Una volta assunta, la cocaina passa rapidamente la barriera ematoencefalica. Le sensazioni sperimentate come piacevoli inducono a un riutilizzo della stessa. L’assunzione di cocaina determina un quadro di intossicazione che prevede una fase iniziale di piacevolezza ed euforia (rush) e in seguito la comparsa di uno stato di intensa sgradevolezza, nel momento dell’attenuarsi degli effetti (crash).

Dopo breve tempo la persona può sviluppare una forte dipendenza. Nel corso dell’assunzione fumata in forma di crack si ha una più rapida assuefazione e dipendenza fin dalle prime volte di utilizzo. Quando si è sviluppata dipendenza la persona tende a mettere in atto comportamenti ripetitivi di ricerca della sostanza, investendo tempo ed energia solo per questa attività. Questo comporta un rapido deterioramento delle proprie attività (lavorative, familiari ecc.) e provoca gravi problemi personali, di salute senza che si riconosca per lungo tempo di avere un problema.

Amfetamine

Gli effetti stimolanti della cocaina sono assimilabili a quelli delle amfetamine, che si presentano sotto forma di compresse o capsule (di varie dimensioni e colori), polvere, gel o cristalli (Ice).


Prevalenza

Si stima che la prevalenza a 12 mesi del disturbo da uso di stimolanti amfetaminosimili negli Stati Uniti sia lo 0,2% negli individui di 12-17 anni e lo 0,2% fra gli individui di 18 anni e oltre.

Dipendenza da cocaina: come si sviluppa

Inizio

Si comincia a usare cocaina e ci si sente “bene”. Si crede che anche il corpo stia bene, ma più si continua ad assumere cocaina, più si desidera assumerne ancora, mentre la condizione fisica comincia a decadere e a peggiorare sempre di più.

Sviluppo della “tolleranza”

Con il trascorrere del tempo, l’organismo comincia ad abituarsi alla presenza di questa sostanza. L’abitudine a queste sostanze si chiama tolleranza. La tolleranza ne fa aumentare l’uso, perché per raggiungere gli stessi effetti ne occorre sempre di più. E’ un circolo vizioso.

Rischio di overdose

A questo punto si rischia l’overdose, perché la tolleranza sviluppata copre gli effetti della cocaina quasi totalmente e la persona assume una grande quantità di droga per sopportare dolore fisico e disagio.
Aumentando la quantità di droghe assunte, aumenta anche il danno subito dall’organismo del tossicodipendente. Problemi al fegato, ai reni, danni al cuore, al cervello ed altre patologie ben specifiche, come ad esempio il diabete, sono conseguenze molto comuni dell’uso di droghe. Ogni volta che il tossicodipendente decide di smettere, sta pensando al danno che ha creato a se stesso e al suo corpo. Ma nel momento in cui smette si presenta la crisi d’astinenza: l’individuo si sente male, è privo di energia e soffre di dolori atroci.

Desiderio di smettere e ricadute

Il ricordo del piacere provato nell’assumere sostanze spinge la persona ad assumerne ancora. Per vincere la stanchezza e gli altri dolori, per sentirsi ancora forti e far sparire la sofferenza.

Il presente diventa un problema

Il tossicodipendente crede di poter vivere una vita normale pur assumendo cocaina. Quando cerca di smettere non ha energie e quando si astiene dall’assumere droga si sente male, in un meccanismo perverso senza fine.

Arrivo dei disagi fisici e mentali

Dopo le sensazioni piacevoli arriva uno stato di “depressione”, innescato dalla carenza alimentare e dal continuo malessere fisico e mentale che la persona prova ogni volta che gli effetti della sostanza svaniscono. La condizione fisica peggiora sempre di più e il tossicodipendente ne usa una maggiore quantità per contenere il dolore e sopportare la depressione.

Dipendenza da cocaina: criteri del DSM 5

Secondo i criteri del DSM-V (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), il disturbo da uso di stimolanti (tra i quali la cocaina) è caratterizzato da:

Un pattern di uso di sostanze amfetaminosimili, cocaina o altri stimolanti che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi, come manifestato da almeno due delle seguenti condizioni, che si verificano entro un periodo di 12 mesi:

1. Gli stimolanti sono spesso assunti in quantitativi maggiori o per un periodo più lungo di quanto fosse nelle intenzioni.
2. Desiderio persistente o sforzi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso di stimolanti.
3. Una gran parte del tempo è impiegata in attività necessarie a procurarsi gli stimolanti, usare stimolanti o recuperare dai loro effetti.
4. Craving, o forte desiderio o spinta all’uso di stimolanti.
5. Uso ricorrente di stimolanti che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa.
6. Uso continuato di stimolanti nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti degli stimolanti.
7. Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso di stimolanti.
8. Uso ricorrente di stimolanti in situazioni nelle quali è fisicamente pericoloso.
9. Uso continuato di stimolanti nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico, che è stato probabilmente causato o esacerbato dagli stimolanti.
10. Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti fattori:
    a. Un bisogno di quantità marcatamente aumentate di stimolanti per ottenere intossicazione o l’effetto desiderato.
    b. Una marcata diminuzione dell’effetto con l’uso continuato della stessa quantità di stimolanti.
11. Astinenza, manifestata da ciascuno dei seguenti fattori:
    a. La caratteristica sindrome da astinenza da stimolanti.
    b. Gli stimolanti sono assunti per attenuare o evitare sintomi di astinenza.

Dipendenza da cocaina: astinenza

I criteri diagnostici del DSM-5 per formulare una diagnosi di astinenza da stimolanti sono:

A. Cessazione (o riduzione) dell’uso prolungato di sostanze amfetaminosimili, cocaina o altri stimolanti.

B. Umore disforico e due (o più) dei seguenti cambiamenti fisiologici, che si sviluppano entro poche ore o diversi giorni dopo il Criterio A:

1. Affaticamento
2. Sogni vividi e spiacevoli
3. Insonnia o ipersonnia
4. Aumento dell’appetito
5. Rallentamento o agitazione psicomotori

C. I segni o sintomi del Criterio B causano disagio clinico clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

Dipendenza da cocaina: sintomi

La cocaina è uno stimolante centrale, induce una sensazione di benessere, sicurezza e stimolo all’azione. Produce uno stato di allerta attraverso i centri cerebrali appositi che si accentua man mano che il soggetto diviene più attivo. Vengono stimolati i centri bulbari vasomotori e respiratori e si ha uno stato di ipertonia simpatica di origine centrale che si accresce con l’azione. Se il dosaggio è elevato si ha tachicardia, ipertensione, intensa midriasi; può comparire agitazione fino a forme di aggressività incontrollabile. Questi sintomi possono in breve essere sostituiti da uno stato di confusione, prostrazione, inibizione dei centri bulbari, collasso cardio-respiratorio e coma.

L’Associazione Psichiatri Americani (APA) identifica 7 sintomi fondamentali nella
dipendenza da cocaina.
Una persona deve presentarne soltanto 3 per ritenersi dipendente:

1. Uso eccessivo o inappropriato di cocaina e altre sostanze.
   Ad esempio: utilizzare sostanze o ubriacarsi e non essere in grado di svolgere le proprie attività a casa, al lavoro o con altre persone; sentire di aver bisogno della droga per essere adeguato con gli altri, al lavoro o a casa; guidare sotto l’effetto di droga;
2. Assillo costante ad ottenere o utilizzare cocaina o altre sostanze.
   Ad esempio: vivere solo per usare cocaina, alcol o altre droghe; rendere l’uso di sostanze
   eccessivamente importante nella propria vita; essere ossessionato dall’uso di droga.
3. Tolleranza ridotta o aumentata per cocaina o per altre droghe.
   Ad esempio: avere bisogno di più cocaina per sballare; sballare con più facilità o con
   meno cocaina che in passato.
4. Perdita del controllo: una volta iniziato il consumo di cocaina o di altre droghe, avere problemi a interromperla o a ridurne l’uso, oppure smettere l’uso di cocaina per un periodo di tempo (giorni, settimane o mesi) per poi ricominciare di nuovo.
   Ad esempio: non essere capaci di controllare quanta o quanto spesso si usa cocaina; usare alcol o sostanze in quantità maggiori rispetto a quanto previsto; promettere di smettere senza riuscirci; non essere capaci di mantenersi astinenti.
5. Astinenza quando si riduce o si cessa l’uso di cocaina o di altre sostanze.
   Ad esempio: stare male fisicamente quando si è cessato o si è ridotto l’uso di cocaina
   (avere tremori, nausea, orripilazione, rinorrea); manifestare dei sintomi psichici quali
   depressione, ansia, agitazione; usare cocaina o altre droghe per evitare o interrompere i
   sintomi astinenziali (per esempio usare sostanze per prevenire l’astinenza, usare alcol o
   droghe per fermare i sintomi, una volta iniziati).
6. Continuare a usare cocaina o altre droghe anche se queste stanno creando problemi alla propria vita.
   Ad esempio: non ricorrere a un medico, a un terapeuta o a un altro professionista per cessare l’uso di cocaina o di altre sostanze, nonostante questo sia un problema; perdere il lavoro o non essere capaci di trovarne un altro; farsi arrestare o avere altri problemi legali; avere problemi in famiglia o con gli amici; avere problemi finanziari.
7. Rinunciare ad attività importanti o perdere amicizie per l’uso di cocaina o di altre
   sostanze.
   Ad esempio smettere di partecipare ad attività un tempo ritenute importanti, rinunciare ad amici che non usano sostanze, rovinare relazioni a causa dell’uso di droga.

Dipendenza da cocaina: trattamento

NIDA (National Institute on Drug Abuse): il trattamento per la dipendenza da cocaina è complicato e deve affrontare una varietà di problemi. Come in qualunque buon trattamento, occorre determinare il quadro psicobiologico, sociale e tossicologico del paziente.

Interventi farmacologici

Attualmente non esiste nessun farmaco per trattare nello specifico la dipendenza da cocaina. Per questo motivo, il NIDA sta procedendo a identificare e sperimentare nuovi trattamenti. Si stanno sperimentando nuove sostanze per determinare la sicurezza e l’efficacia nel trattamento dell’assuefazione da cocaina. Il topiramato e il modafanil, due farmaci presenti sul mercato, hanno dato segnali promettenti come potenziali agenti nel trattamento della cocaina. In aggiunta, il baclofen, un agonista del GABA-B, si è dimostrato promettente quando somministrato in un sottogruppo di dipendenti da cocaina con caratteristiche di uso pesante della sostanza.


Gli antidepressivi hanno mostrato di dare qualche beneficio contro i cambiamenti d’umore che si verificano nel momento in cui il paziente inizia ad essere in astinenza da cocaina.

Interventi comportamentali

Si è riscontrato che numerosi trattamenti comportamentali sono efficaci contro la dipendenza da cocaina, sia se condotti a livello ambulatoriale sia in una struttura residenziale. Effettivamente, le terapie comportamentali sono spesso l’unico trattamento efficace e disponibile per i problemi droga-correlati, inclusa la dipendenza da cocaina, per la quale non esiste ancora un reale farmaco. In ogni caso, l’integrazione di entrambi i trattamenti è per ora l’approccio più efficace per curare la dipendenza.

È importante abbinare il regime terapeutico più adatto ai bisogni del paziente. Per esempio, se un paziente è disoccupato, può essere utile un reinserimento di tipo lavorativo o un affiancamento nella ricerca dell’occupazione.
Allo stesso modo, se un paziente ha problemi legati alla vita familiare, potrebbe essere importante offrire un supporto alla coppia.

Un componente della terapia comportamentale che sta dando risultati positivi in molti gruppi di tossicodipendenti da cocaina è il “contingency management”. Questa terapia può essere particolarmente efficace per aiutare i pazienti a raggiungere un’iniziale astinenza da cocaina. Alcuni programmi di “contingency management” si basano su un sistema di buoni che vengono dati come ricompense in cambio del rimanere in trattamento e lontani dalla cocaina.

Basandosi sugli esami delle urine attraverso i quali si riscontra se c’è stato un uso di cocaina, il paziente guadagna punti che possono essere scambiati per praticare attività fisiche, andare al cinema o altre attività piacevoli.

La terapia cognitivo-comportamentale è un altro tipo di approccio. Il trattamento “coping skills” (abilità nel fronteggiare una situazione di stress), per esempio, è un programma a breve termine, che cerca di aiutare i tossicodipendenti nel loro percorso di disintossicazione da questa sostanza e dalle altre droghe. Alla base di questo trattamento c’è l’idea che i processi di apprendimento svolgono un ruolo molto importante nello sviluppo e nel mantenimento dell’abuso e della dipendenza da cocaina.
Questi stessi processi di apprendimento possono aiutare le persone a ridurre l’uso di droga. Questo approccio cerca di aiutare i pazienti a riconoscere ed evitare le situazioni nelle quali sono più inclini ad usare cocaina.

Imparando a gestire tali situazioni, i pazienti fronteggiano in modo più efficace una serie di problemi e di comportamenti difficili da risolvere associati all’abuso di droga. Questa terapia è degna di nota anche per la sua compatibilità con un insieme di altri trattamenti che il paziente può ricevere, per esempio, la farmacoterapia.

Le comunità terapeutiche o i programmi residenziali dai 6 ai 12 mesi offrono un’altra alternativa per chi necessita di un trattamento per dipendenza da cocaina. Le comunità terapeutiche si occupano del reinserimento sociale dell’individuo e possono includere anche una riabilitazione di tipo professionale. Ovviamente ci sono differenze nella tipologia dei percorsi terapeutici offerti dalle varie comunità.

Roberto Gentile (contatti)

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