Trapianto di reneIl trapianto di rene è un intervento chirurgico che consiste nel prelevare un rene sano da un donatore deceduto o un donatore vivente e impiantarlo nella parte anteriore dell’addome del paziente ricevente in sede extraperitoneale. Attualmente, rappresenta il trattamento preferenziale per pazienti affetti da insufficienza renale cronica, in quanto è capace di restituire una normale funzionalità renale e permette alla maggior parte dei pazienti il ritorno a una vita socialmente produttiva

I reni svolgono una funzione essenziale e indispensabile per la sopravvivenza dell’uomo in quanto, oltre a permettere attraverso la produzione di urina di eliminare sostanze altrimenti tossiche per il nostro organismo, sono anche in grado di regolare e mantenere in equilibrio alcuni fattori che permettono il regolare funzionamento del nostro metabolismo.

Trapianto di rene: idoneità

Attraverso una serie di esami si verifica che la persona che deve sottoporsi al trapianto sia idonea per farlo, per escludere particolari patologie che potrebbero rendere pericoloso l’intervento. Ugualmente anche il rene prelevato viene esaminato al fine di escludere patologie trasmissibili, con esami effettuati su campioni ematici del donatore, e valutarne la funzionalità; quest’ultima viene stimata tramite una biopsia renale nel trapianto da donatore cadavere, e valutata tramite scintigrafia renale e ecografia color-doppler nel caso di donatore vivente.


Le controindicazioni al trapianto variano in base alla legislazione del paese e al centro trapianti di riferimento. Le controindicazioni più comuni al trapianto sono: età avanzata, insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria, neoplasie, infezioni in atto, sieropositività a HIV, HBV, HCV, scarsa adesione alla terapia immunosoppressiva.

Il successo di un trapianto di rene dipende anche dal grado di similarità genetica tra donatore e ricevente.

Trapianto di rene: lista d’attesa

L’Italia è divisa in 3 aree trapiantologiche:

  • NITp (Lombardia, Liguria, Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Marche e Provincia Autonoma di Trento);
  • AIRT (Piemonte-Valle D’Aosta, Toscana, Emilia Romagna, Puglia, Provincia Autonoma di Bolzano);
  • OCST (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Lazio, Molise, Sardegna, Sicilia e Umbria).

Ogni paziente adulto con malattia renale avanzata può iscriversi nelle liste di attesa di 2 centri trapianti, uno dell’area trapiantologica di residenza e un altro appartenente a un’altra area. L’iscrizione in lista attiva da donatore con morte cerebrale può essere effettuata solo dopo che il paziente ha iniziato la terapia dialitica sostitutiva (qualunque sia la metodica, se emodialisi oppure dialisi peritoneale).

Nel caso, invece, vi fosse la possibilità di eseguire il trapianto di rene da un donatore vivente, il paziente può ricevere il trapianto anche prima di iniziare il trattamento dialitico (così detto “trapianto preemptive”).

Trapianto di reneTrapianto di rene: intervento

L’intervento richiede di solito dalle 3 alle 4 ore.
Il trapianto renale viene eseguito collocando l’organo nella fossa iliaca in sede extraperitoneale. Si tratta dunque di un trapianto eterotopico, in quanto il rene non è trapiantato nella sua posizione anatomica normale. Le anastomosi vascolari vengono realizzate suturando l’arteria renale del donatore all’arteria iliaca esterna del ricevente in modo terminolaterale, e allo stesso modo la vena renale del donatore alla vena iliaca esterna del ricevente.

Al termine delle anastomosi (suture) vascolari, l’uretere viene suturato alla vescica del paziente mediante un uretero-cistostomia che prevede un meccanismo antireflusso (detto “a becco di flauto”) atto a impedire la risalita delle urine dalla vescica al rene trapiantato.


Diverso è il discorso per i bambini con un peso minore di 20 kg o un’età inferiore ai 6 anni. In questi casi avviene un accesso diretto al rene, ovvero il peritoneo viene inciso, per potere rimuovere l’organo insufficiente. In seguito verrà inserito il nuovo rene in maniera ortotopica. Quest’ultimo, spesso e volentieri, è donato da un adulto e di conseguenza comporta alti rischi di compressione delle strutture adiacenti, se impiantato eterotopicamente.

Ripresa funzionale

A volte può verificarsi un fenomeno di non funzionalità del rene trapiantato dovuto a necrosi tubulare acuta. Questa eventualità è legata o a un danno subito dall’organo durante la fase di prelievo o, nel caso di donatore deceduto, durante il periodo in cui è stato conservato in soluzione fredda. Di solito, la non-funzione si supera entro la settimana (se non subentrano altre complicanze).

Trapianto di rene: complicanze

Alcune complicanze possono essere dovute all’intervento chirurgico stesso (infezione di ferita, ascesso) o possono essere legate alla terapia immunosoppressiva che il paziente deve mantenere a vita (rischi di infezione o di neoplasie).

Rigetto

Malgrado l’uso di immunosoppressori, spesso si verifica uno o più episodi di rigetto, subito dopo il trapianto. Il rigetto di un rene può indurre febbre nonché aumento di peso dovuto alla ritenzione di liquidi, data la scarsa capacità dei reni di rimuovere una quantità sufficiente di liquidi dal torrente circolatorio. L’area circostante il rene trapiantato può apparire gonfia ed essere dolente, può essere prodotta una quantità inferiore di urina e si può manifestare un aumento della pressione arteriosa (ipertensione). Mediante gli esami del sangue si può rilevare la compromissione renale. Qualora i medici non siano certi della possibilità di rigetto, possono eseguire una biopsia, mediante l’uso di un ago.

Il rigetto viene solitamente arrestato aumentando la dose dell’immunosoppressore, modificandone il tipo o utilizzando più un immunosoppressore. Se il rigetto non può essere arrestato, il trapianto non risulta efficace. Il rene rigettato può essere lasciato in sede, in assenza di febbre, dolore, sangue nelle urine o ipertensione. Qualora il trapianto non risulti efficace, la dialisi deve nuovamente essere iniziata. Spesso, dopo che il soggetto si è ripreso dal primo tentativo, si può trapiantare un altro rene. Le possibilità di successo di un secondo trapianto sono siili a quelle del primo.

Di solito il rigetto e le altre complicanze si manifestano entro 3-4 mesi dal trapianto. Successivamente, il ricevente continua ad assumere immunosoppressori per un periodo indefinito, a meno che non determinino effetti collaterali o gravi infezioni. Qualora si sospendano gli immunosoppressori, sia pure per poco, l’organismo può rigettare il rene trapiantato. Il rigetto che si sviluppa nel corso di settimane o mesi è relativamente comune e può indure una graduale compromissione renale.

Trapianto di rene: post-operatorio

Fondazione Italiana del Rene:

Dopo l’intervento, in alcuni casi il paziente potrebbe aver bisogno di un temporaneo ricovero nel reparto di Rianimazione, ma nella maggior parte dei casi rientra nel reparto di degenza. In caso di dialisi peritoneale, il catetere per dialisi viene rimosso nel corso dell’intervento chirurgico. Al risveglio saranno in sede: drenaggio chirurgico, catetere vescicale, cateterini venosi per infusione, talora ossigenoterapia.

Nei giorni successivi potrebbe essere necessario proseguire il trattamento dialitico, verranno praticate infusioni, e proseguirà la terapia immunosoppressiva. Data la forte immunosoppressione il paziente sarà collocato in stanze apposite, isolato, e potrà ricevere visite solo da un familiare alla volta. I visitatori dovranno abbigliarsi con appositi presidi (mascherina, camice, cuffia, copricalzari) forniti dalla struttura sanitaria per evitare di contaminare l’ambiente e contagiare il familiare con eventuali infezioni.

La durata della degenza è variabile, la degenza ordinaria dura circa 10 giorni. I drenaggi e i cateterini verranno gradualmente rimossi in base alle necessità; il catetere vescicale sarà rimosso in 10°giornata post operatoria. Questa tempistica è necessaria a garantire la corretta cicatrizzazione della anastomosi uretero-vescicale.

Dopo la dimissione il paziente eseguirà visite ambulatoriali a frequenza trisettimanale, poi sempre più diradate. Oltre alla visita il paziente eseguirà prelievi ematici per controllare oltre alla funzione renale anche il dosaggio degli immunosoppressori, così da poter ottimizzare la posologia in atto. Dopo un mese dall’intervento deve essere rimosso in cistoscopia lo stent ureterale, un “tubicino” di plastica posto all’interno dell’uretere e che serve a garantire la pervietà dell’anastomosi ureterovescicale. Dal momento del trapianto e per tutti i primi tre mesi il paziente dovrà indossare la mascherina e attenersi a norme igienico-sanitarie particolari.

Primo anno post-trapianto e seguenti

Il trapianto di rene rappresenta la terapia migliore dell’insufficienza renale terminale, essendo l’unica opzione in grado di fornire al paziente una funzione renale normale. La qualità di vita del paziente trapiantato è superiore a quella in corso di dialisi, così come la sopravvivenza. La limitata disponibilità di organi da destinare al trapianto di rene, unitamente ai vantaggi che il trapianto garantisce al paziente uremico, rendono necessario uno sforzo congiunto di paziente e nefrologo per preservare la funzionalità del rene trapiantato a lungo termine.

Il decorso post trapianto prevede visite nefrologiche di controllo a cadenza variabile in base alla distanza temporale dal trapianto e ai problemi individuali del paziente. Ogni variazione nei parametri rilevati al domicilio quali peso corporeo, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e temperatura corporea deve essere riferita al medico, unitamente a qualsiasi sintomo o segno riscontrato dal paziente. A ciò si aggiungono esami ematochimici e strumentali periodici per indagare la funzionalità non solo renale, ma anche dei restanti organi.

Uno stile di vita sano, contraddistinto da attività fisica moderata (almeno mezz’ora al giorno di cammino), adeguate quantità di liquidi e una dieta equilibrata è importante per il buon funzionamento del rene trapiantato quanto la terapia farmacologica stessa. E’ bene evitare misure drastiche, che risulterebbero anzi dannose per il rene e l’organismo nella sua globalità, rivolgendosi in caso di dubbi o difficoltà al medico, per personalizzare dieta e attività fisica tenendo in considerazione necessità e caratteristiche individuali.

Indispensabile è l’aderenza alla terapia prescritta, da assumere agli orari stabiliti e nelle modalità indicate dal nefrologo, che dovrà essere informato di sospetti effetti collaterali per poter intervenire efficacemente nel modulare la terapia in atto.

Il paziente deve evitare di assumere farmaci o integratori non prescritti dal medico in considerazione delle numerose interazioni e dei potenziali effetti collaterali di ogni farmaco.

Un aspetto fondamentale del trapianto è la terapia immunosoppressiva. La depressione del sistema immunitario ottenuta farmacologicamente comporta una minor capacità di difesa dell’organismo nei confronti dei patogeni responsabili delle infezioni e dello sviluppo di neoplasie. Per tale motivo il paziente trapiantato deve attenersi per tutta la vita a norme comportamentali atte a prevenirne lo sviluppo e deve sottoporsi a regolari indagini strumentali e laboratoristiche per rilevarne precocemente la presenza.

Le infezioni possono decorrere in maniera del tutto asintomatica ed essere diagnosticate soltanto mediante opportune indagini, oppure manifestarsi con febbre o sintomi legati alla localizzazione d’organo. Si tratta di patologie pericolose per il rischio di un interessamento diretto del rene trapiantato e di un peggioramento acuto della funzione renale conseguente alla ridotta perfusione renale.

E’ indispensabile attuare quindi misure igieniche e comportamentali che prevengano la trasmissione di malattie infettive quali frequenti ad accurati lavaggi delle mani, indossare una mascherina chirurgica in luoghi “a rischio” come l’ambiente ospedaliero, limitare l’uso di servizi igienici pubblici, evitare contatti diretti con individui affetti da malattie trasmissibili.

Le infezioni più frequenti sono quelle di pertinenza delle vie urinarie, in particolare nel primo anno dopo l’intervento chirurgico per una 3 maggiore soppressione farmacologica del sistema immunitario, ma i pazienti trapiantati possono sviluppare anche infezioni polmonari, intestinali e di ogni altro organo. Il Nefrologo personalizzerà la terapia del paziente sulla base dell’anamnesi e della frequenza delle infezioni per bilanciare rischi e benefici di ogni trattamento anti infettivo.

La suscettibilità allo sviluppo di neoplasie rende consigliabile eseguire indagini di screening periodiche per escludere lesioni sospette, a cui devono aggiungersi ulteriori approfondimenti se la storia personale o familiare del paziente indichi la presenza di un elevato rischio oncologico. E’ inoltre opportuno evitare i comportamenti a rischio, in primo luogo il fumo.


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