Anoressia nervosaAnoressia nervosa: è un disturbo dell’alimentazione caratterizzato, secondo i criteri del DSM-V (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) da:

A. Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto.

B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.


C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.

Si distinguono due sottotipi di anoressia nervosa:

  1. Tipo con restrizioni: il soggetto non è ricorso ad abbuffate o condotte di eliminazione negli ultimi tre mesi; la perdita di peso è ottenuta soprattutto attraverso dieta, digiuno o attività fisica eccessiva.
  2. Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultime tre mesi il soggetto è ricorso a frequenti abbuffate o condotte di eliminazione (vomito autoindotto, lassativi, diuretici, enteroclismi, ecc.)

Questo disturbo è tipico del genere femminile, e la prevalenza a 12 mesi tra soggetti giovani è di circa lo 0,4%.

Anoressia nervosa: sviluppo e decorso

L’anoressia nervosa inizia generalmente durante l’adolescenza o la prima età adulta. L’esordio è spesso associato a un evento stressante.
Il decorso e la remissione della patologia sono estremamente variabili: alcuni soggetti guariscono completamente dopo un singolo episodio, altri vanno incontro a un decorso cronico nel corso degli anni. La maggior parte dei soggetti con anoressia nervosa va incontro a remissione entro 5 anni dalla manifestazione.

SISDCA (Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare):

“La storia tipica nell’anoressia nervosa è quella di una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilogrammo superfluo, di migliorare il proprio aspetto fisico ritenuto in qualche modo inadeguato e di correggere le proprie abitudini alimentari ritenute sbagliate e dannose. Con questo obiettivo, in principio spesso condiviso dai familiari, si inizia a ridurre le quantità di cibo e/o a eliminare alcuni cibi ritenuti dannosi e troppo calorici. Altre volte la dieta viene intrapresa per combattere una modesta acne o per altri piccoli problemi per i quali viene ritenuto utile eliminare alcuni cibi giudicati nocivi. A questo si accompagna frequentemente anche un aumento dell’attività fisica sempre con lo scopo di dimagrire.


A poco a poco la sorveglianza sul cibo tende a farsi sempre più rigida e allo stesso tempo cresce la paura di perdere il controllo; il desiderio di controllarsi diventa ancora più forte sino al punto di eliminare gran parte degli alimenti che prima venivano assunti e che ora sono ritenuti pericolosi e ipercalorici. Ci si limita al solo consumo di frutta e verdura, i carboidrati e proteine vengono assunti in quantità molto limitate, si tende ad aumentare il consumo di bevande calde per contrastare il freddo, lo stimolo della fame e aumentare la sensazione di sazietà. Vengono messe in atto strategie finalizzate a evitare il pasto, come ad esempio assumere impegni per l’ora del pranzo, rinviare a più tardi il momento del pasto, preparare solo pietanze poco gradite.

Questi comportamenti favoriscono la perdita della capacità di riconoscere gli stimoli enterocettivi della fame e della sazietà. Le ragazze spesso sono consapevoli che la dieta ha preso loro la mano e non sono più in grado di controllare la situazione. Si innesca in questo modo un circolo vizioso determinato dal pensiero: ”devo mangiare il meno possibile per non ingrassare” sostenuto anche da un senso di sfida verso se stesse e dalla paura di perdere il controllo.

La maggior parte delle ragazze anoressiche sperimenta una fame intensa e investe sempre più energie per riuscire a mantenere il controllo. La restrizione alimentare induce nell’organismo meccanismi biologici di protezione per la sopravvivenza, che consistono in un aumento della fame, dell’appetito e dei pensieri e preoccupazioni riguardo all’alimentazione. La fame sempre più potente può generare nel tempo una spinta compulsiva verso il cibo. Le abbuffate sono anche favorite dal fatto che le ragazze si negano proprio i cibi più graditi (che ritengono ipercalorici) per cui, quando trasgrediscono anche per pochi biscotti, pensano “ormai che ho sgarrato tanto vale che continui e poi rimedierò”.

Di fondo c’è sempre il costante timore che, se si allenta il controllo, il peso inizierà e continuerà a crescere in modo inarrestabile fino all’obesità (il pensiero dicotomico è “o controllo quello che mangio o diventerò come una balena”). Al mancato controllo sull’assunzione del cibo possono fare seguito condotte atte a limitare l’introito calorico come il vomito o l’abuso di lassativi e/o diuretici”.

Anoressia nervosa: sintomi

Oltre i 3 sintomi principali citati, possono verificarsi altre manifestazioni minori quali:

  • diminuzione della densità minerale ossea che porta all’osteopenia e all’osteoporosi;
  • diminuzione del desiderio sessuale dovuto a deficit di testosterone;
  • eccesso di cortisolo o sindrome di Cushing;
  • deficit di zinco;
  • carie dentaria;
  • diminuzione della capacità di concentrazione sotto stress;
  • ipoglicemia;
  • pancreatite cronica;
  • diminuzione dei leucociti nel sangue.

Possono presentarsi anche alcune manifestazioni dermatologiche, quali xerosi cutanea (anormale mancanza di umidità nella pelle), gengivite, fragilità delle unghie, acne, “lanugo” (una fine e soffice peluria sul tronco). Alcuni soggetti presentano bradicardia (soprattutto di fronte a una notevole perdita di peso) e aritmie cardiache a livello ventricolare.

Generalmente, i soggetti con questo disturbo negano le gravi conseguenze sul piano della salute fisica del loro stato di magrezza eccessiva.

Anoressia nervosa: strategie disfunzionali

Il soggetto affetto da questo disturbo utilizza alcuni rituali per controllare alimentazione e peso:

  • mangia molto lentamente;
  • fa piccoli bocconi, sminuzza e spezzetta gli alimenti;
  • elimina dai cibi il grasso visibile, riduce il condimento;
  • usa le posate in modo anomalo (posate piccole);
  • nasconde il cibo, produce scarti elevati, lascia avanzi;
  • usa spezie e aromi in quantità eccessive;
  • mischia i cibi in modo inappropriato;
  • beve quantità eccessive di liquidi o non beve;
  • seleziona mentalmente e fisicamente il cibo;
  • conteggia le calorie di tutto quello che mangia;
  • assume sempre gli stessi alimenti;
  • controlla cosa e quanto mangiano i commensali.

Anoressia nervosa: difficoltà emotive e cognitive

Disturbi che possono manifestarsi in comorbilità con l’anoressia nervosa sono:

  • Depressione: dal 25 all’80% dei casi, e può perdurare anche dopo la guarigione dalla patologia.
  • Disturbi di personalità e disturbo ossessivo-compulsivo.

Nei soggetti con anoressia nervosa si può riscontrare scarsa flessibilità di pensiero, un sé non ben strutturato, una memoria visiva carente, un’eccessiva attenzione ai dettagli e una bassa capacità di gestire il proprio comportamento e le proprie emozioni. In presenza di anoressia abbastanza grave, si riscontra anche una mancanza di empatia.

L’anoressica tenta di compensare questa incapacità di controllo di sé attraverso il controllo della propria alimentazione. Inizialmente, questo controllo nasce anche come controllo sul corpo, una scelta per ottenere un aspetto fisico desiderabile e apprezzabile dagli altri. Successivamente, però, il controllo del corpo diventa fine a se stesso, un impulso che acquista sempre più forza fino a non essere più gestibile dalla persona.

Si sono riscontrate anche delle carenze riguardo le capacità decisionali: compiere anche le scelte più semplici diventa un ostacolo difficile da superare.

Le emozioni con cui maggiormente le ragazze si trovano a dover fare i conti sono il senso di vergogna e di colpa. La vergogna è vissuta sia internamente (autovalutazione negativa) sia come esterna (convinzione che gli altri le giudichino negativamente).
Più nel dettaglio, le persone anoressiche percepiscono sentimenti di vergogna per alcune emozioni esperite (rabbia, tristezza, senso di grandiosità), provano vergogna del fallimento, del corpo, dei propri comportamenti auto-distruttivi, degli abusi sessuali (senso di inferiorità o di non aver avuto la forza di opporsi), di avere l’anoressia, ecc.

Da alcuni studi emerge anche una rilevante presenza del sentimento di orgoglio. La persona prova un senso di orgoglio per la sua mirabile capacità di controllare l’assunzione del cibo o il suo costante e forte impegno in attività fisiche (compensatorie); orgoglio per la convinzione di essere una persona fuori dell’ordinario, non comune, grazie alla patologia; orgoglio per la magrezza fisica (meta sociale desiderata da tutti); orgoglio nel manifestare risolutezza nel contrastare ogni voce che si oppone alle proprie scelte legate alla sindrome.

Anoressia nervosa: sentimenti di inadeguatezza

Hilde Bruch, psichiatra statunitense nota soprattutto per i suoi studi sui disturbi alimentari, osserva che un aspetto fondamentale delle anoressiche è di sentire un profondo senso di inadeguatezza, di incapacità di compiere scelte appropriate per vivere felicemente la propria vita. Questo atteggiamento deriva dal fatto di essere cresciute in un contesto familiare in cui il successo e l’“essere perfetti” costituivano i valori dominanti, impedendo loro di mantenere genuinità, spontaneità e autonomia emotiva e cognitiva.
Nel momento in cui queste ragazze entrano nella fase adolescenziale, non sono preparate ad affrontare le difficoltà tipiche di questa età e per superare paure e ansie adottano comportamenti disfunzionali.

Le difficoltà che si incontrano nelle prime relazioni sentimentali e sessuali, la separazione dei propri genitori, le difficoltà scolastiche, l’inizio del processo di distacco dalla propria famiglia e così via, generano in queste ragazze delle crisi di insicurezza che non sono pronte a gestire. Un’adesione rigorosa a una dieta e la perdita di peso conseguente danno luogo a una risposta sociale positiva e a un forte senso di potenza e di controllo mai percepito prima. Queste sensazioni portano rapidamente al consolidamento di certi comportamenti estremi e disfunzionali (la dieta ferrea), radicandosi come fonte di orgoglio e senso di superiorità.

Anoressia nervosa: differenza con la bulimia nervosa

Anche i soggetti con bulimia nervosa mostrano ricorrenti episodi di abbuffata, seguiti da condotte inappropriate di eliminazione per evitare l’aumento di peso ma, contrariamente agli individui con anoressia nervosa, riescono a mantenere un peso corporeo normale.

Anoressia nervosa: trattamento

Qualsiasi trattamento si scelga di seguire, terapia cognitivo-comportamentale, dinamica, sistemico-familiare o altri, è importante rivolgersi a professionisti specializzati nel curare questo genere di disturbi.

Tenendo conto che un’eccessiva sottoalimentazione influisce sull’adeguato funzionamento psicologico, è opportuno che la terapia sia orientata a ottenere prima un miglioramento dei sintomi, per affrontare subito dopo le difficoltà psicologiche.

Il trattamento che dagli studi clinici si è dimostrato il più efficace per i disturbi alimentari è quello multidisciplinare, che prevede, oltre allo psicoterapeuta, anche la partecipazione del medico, di un nutrizionista e di uno psichiatra (chiamati a partecipare in base alla gravità del problema).

La durata dell’intervento sarà proporzionale alla gravità del disturbo. Bisogna considerare che molto spesso i soggetti affetti da anoressia nervosa non ammettono di essere malati, con il risultato di generare forti resistenze al trattamento.

Per le pazienti più gravi la terapia andrebbe condotta idealmente a livello ambulatoriale, ma questa condizione non sempre è possibile.

Di solito il trattamento si sviluppa attraverso tre fasi:

  • Recupero di un peso idoneo all’età e all’altezza del soggetto.
  • Analisi ed elaborazione delle condizioni psicologiche quali la distorsione della propria immagine corporea, la scarsa autostima, i conflitti interpersonali, ecc..
  • Ottenere a lungo termine la remissione dei sintomi e la riabilitazione o la completa guarigione.

Obiettivo essenziale del trattamento è di condurre la persona a una maggiore fiducia in se stessa, una migliore autostima e autoefficacia percepita, un coinvolgimento più attivo e sereno in tutti gli ambiti della propria vita e a un maggiore senso di benessere psico-fisico.

Wollburg e colleghi hanno selezionato e analizzato cinque costrutti che sembrano avere un’importanza fondamentale nel trattamento dell’anoressia nervosa.

  1. Soddisfazione dei bisogni di base

Molte ricerche hanno evidenziato una relazione positiva tra la soddisfazione dei bisogni e il benessere psicologico. Spesso nella terapia sono proprio questi bisogni a essere frustrati, il che provoca resistenza e conduce al fallimento della stessa. Nel trattamento dell’anoressia nervosa, si notano risultati migliori quando i pazienti:

  • si sentono accolti genuinamente dal terapeuta;
  • si percepiscono attivi nel processo di cambiamento;
  • giudicano la terapia un’esperienza piacevole;
  • comprendono i processi del trattamento e si sentono capaci di gestirne alcuni aspetti.
  1. Aspettative e alleanza terapeutica

Aspettative positive nei confronti del trattamento e la costruzione precoce di una buona alleanza terapeutica sono importanti predittori di esito positivo della cura.

  1. Evitamento esperienziale e flessibilità psicologica

Passare da un atteggiamento evitante, rigido, inflessibile a una maggiore apertura e flessibilità cognitivo-affettiva può rivelarsi un fattore chiave nel processo di guarigione del paziente.

E’ importante per la persona imparare a entrare in contatto con le proprie sensazioni corporee, emozioni, pensieri, ricordi, stati d’animo, tutte esperienze che il soggetto anoressico tende fortemente a evitare, creando una profonda frattura tra il proprio Sé e la realtà.

  1. Motivazione e cognizioni disfunzionali

Alcune ricerche suggeriscono l’ipotesi che la motivazione interna sia uno dei basilari agenti di cambiamento delle persone affette da questo disturbo. Una maggiore motivazione a cambiare, potrebbe generare una più alta propensione a modificare i propri pensieri e cognizioni disfunzionali.

  1. Importanza della famiglia all’interno della terapia.

Uno studio effettuato da un gruppo di ricercatori della Stanford University School of Medicine, in linea con altre ricerche, evidenzia l’importanza del coinvolgimento dei genitori nel trattamento dell’anoressia nervosa.

In questo senso, gli approcci più indicati per la cura di questo disturbo sono da considerarsi l’approccio Sistemico Familiare e la Family-Based Treatment (FBT), la sua variante in termini cognitivo comportamentali.
Al contrario, agire soltanto sul paziente anoressico ha mostrato come i parziali successi siano continuamente a rischio, perché non tengono conto del cambiamento dell’intero sistema in cui il soggetto vive.
Coinvolgere la famiglia rende certamente il trattamento più complesso e articolato, ma è anche la scelta che porta con sé le maggiori probabilità di un cambiamento stabile nel tempo.

Roberto Gentile (contatti)

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